Trichoskopie-Dokumentation: was Sie festhalten müssen, damit sich Untersuchungen vergleichen lassen

Der Untersuchungsvergleich ist die Funktion, wegen der die meisten Praxen überhaupt mit digitaler Dokumentation anfangen. Er funktioniert aber nur, wenn das Material so gespeichert wurde, dass es sich nebeneinanderlegen lässt. Ein paar Minuten in der Untersuchung entscheiden darüber, ob die Patientenakte nach einem Jahr ein Arbeitsmittel ist oder ein Archiv, in das niemand hineinschaut.

1. Der Titel der Untersuchung ist alles, was in der Liste zu sehen ist

Der Titel ist ein Pflichtfeld, denn er erscheint in jeder Trefferliste - über ihn und nicht über den Inhalt finden Sie den richtigen Eintrag wieder. Er sollte die Art des Termins eindeutig benennen: „Erstbesuch“, „Kontrolluntersuchung nach Haartransplantation“, „Kontrolle nach drei Monaten Behandlung“.

Das Datum wird automatisch ergänzt, im Titel nimmt es nur Platz weg. Sinnvoll ist dagegen, dass die Titel innerhalb einer Patientenakte eine Reihe bilden - dann zeigt schon die Liste der Untersuchungen den Verlauf der Zusammenarbeit, bevor Sie einen einzigen Eintrag öffnen.

2. Befund und Empfehlungen sind zwei Texte für zwei verschiedene Adressaten

Diese Trennung ist im System bewusst angelegt, und genau hier kommt es am häufigsten zu Verwechslungen:

• Der Befund bleibt im System. Ihn lesen Sie und gegebenenfalls die Fachkraft, an die Sie den Patienten zur Fallkonsultation übergeben. Hier stehen Beobachtungen, Zweifel und alles, was beim nächsten Termin weiterhilft.
• Die Empfehlungen gehen nach außen - per SMS, per E-Mail oder als PDF zum Ausdrucken. Dieser Text richtet sich an den Patienten, also schreiben Sie ihn in der Sprache, in der Sie mit ihm sprechen.

Das Feld für die Empfehlungen hat einen Zeichenzähler, denn die Längenbegrenzung einer SMS liegt beim Mobilfunkanbieter. Wird das Limit überschritten, geht nichts verloren - die Empfehlungen werden normal gespeichert, die SMS geht aber nicht raus. Soll eine Empfehlung per SMS herausgehen, ist der Zähler also eine echte redaktionelle Grenze und kein bloßer Vorschlag.

Gut ist eine Dokumentation dann, wenn sie den Termin nachvollziehbar macht, ohne dass man sich an ihn erinnern muss.

3. Bilder: Wiederholbarkeit zählt mehr als die Anzahl

Ein Vergleich ist nur bei Aufnahmen sinnvoll, die sich übereinanderlegen lassen. Es geht nicht um die Qualität des einzelnen Bildes, sondern darum, dass die nächste Untersuchung unter vergleichbaren Bedingungen entsteht: dasselbe Gerät, dieselbe Stelle, dieselbe Reihenfolge der Aufnahmen. Dann ist der Unterschied in der Gegenüberstellung ein Unterschied im Bild und nicht einer in der Aufnahmetechnik.

Fügen Sie die Bilder direkt aus der Kamera im Untersuchungsfenster hinzu, statt sie erst auf der Festplatte zu speichern und dann als Datei zu laden. Der Import aus einer Datei ist für Material aus anderen Systemen oder vom Patienten nötig; im laufenden Betrieb kommt damit nur ein Schritt dazu, an dem die Zuordnung des Bildes zum richtigen Termin verloren geht.

Dreißig Aufnahmen aus einem einzigen Termin sind keine genauere Dokumentation, sondern eine mühsamere - beim Vergleich müssen Sie alle durchsehen, um die zwei zu finden, die etwas zeigen.

4. Vergleichen Sie zwei Untersuchungen, höchstens drei

Das System stellt die markierten Untersuchungen in drei Gruppen gegenüber: Befunde, Empfehlungen und Bilder. Die Bilder stehen in Spalten, in der Reihenfolge der Markierung - je mehr Sie markieren, desto schmaler wird jede Spalte. Praktisch sinnvoll sind zwei, ausnahmsweise drei Untersuchungen; bei mehr wird der Vergleich genau in dem Moment unübersichtlich, in dem er gebraucht wird.

Wenn Sie einen längeren Behandlungsverlauf zeigen wollen, legen Sie besser mehrere Vergleiche paarweise an - Erstbesuch mit erster Kontrolle, diese Kontrolle mit der nächsten - statt einer Gegenüberstellung von sechs Untersuchungen auf einmal.

5. Archivieren statt löschen

Das Löschen eines Patienten oder einer Untersuchung ist unwiderruflich und nimmt alles mit: Bilder, Anhänge, Rechnungen. Das Verschieben ins Archiv sorgt für dieselbe Ordnung - der Patient verschwindet aus der Arbeitsliste und aus den Suchergebnissen -, bewahrt dabei aber alle Daten und lässt sich jederzeit rückgängig machen.

Die Faustregel ist einfach: Löschen Sie nur, was aus Versehen entstanden ist. Alles, was wirklich stattgefunden hat, kommt ins Archiv.

Checkliste vor dem Speichern der Untersuchung

• Sagt der Titel, um welchen Termin es ging, ohne dass Sie den Eintrag öffnen müssen?
• Enthält der Befund alles, was beim nächsten Termin gebraucht wird?
• Sind die Empfehlungen an den Patienten gerichtet und passen sie in den Kanal, über den Sie sie versenden?
• Sind die Bilder unter Bedingungen entstanden, die mit der vorherigen Untersuchung vergleichbar sind?
• Liegt beim Erstbesuch die unterschriebene DSGVO-Einwilligung des Patienten vor?

Keiner dieser Punkte dauert länger als ein paar Sekunden, solange Sie die Untersuchung vor sich haben. Jeden davon ein halbes Jahr später zu rekonstruieren, kostet ein Vielfaches - oder ist unmöglich.